Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας αποτελεί βασικό πυλώνα της φροντίδας υγείας. Συνιστά σφαιρική/ολιστική προσέγγιση στην υγεία καθώς συνθέτει πολλές πλευρές της: διάγνωση και θεραπεία σε εξωνοσοκομειακό επίπεδο φροντίδα για τις συνολικές ανάγκες των ασθενών μέσα στο οικογενειακό και κοινωνικό πλαίσιο ζωής τους· έγκαιρη διάγνωση νοσημάτων μέσω προληπτικών ελέγχων· πρόληψη της ασθένειας μέσω αγωγής, καθιέρωσης συμπεριφορών και διαμόρφωσης φυσικού και κοινωνικού περιβάλλοντος που υποστηρίζει και προάγει την υγεία.
Επιπλέον, η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας αποτελεί ηθμό προς το νοσοκομειακό σύστημα περίθαλψης, συμβάλλοντας σε σημαντική εξοικονόμηση πόρων.
Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ), η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας πρέπει να καταστεί το επίκεντρο των συστημάτων υγείας. Επιπρόσθετα, σύμφωνα με ορισμό της B. Starfield, η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας είναι εκείνο το επίπεδο ενός συστήματος υγείας που παρέχει την δυνατότητα εισόδου των πολιτών στο σύστημα για κάθε νεοεμφανιζόμενη ανάγκη και πρόβλημα, εστιάζει στην φροντίδα του ατόμου –και όχι στην φροντίδα της νόσου–, έχει χαρακτήρα διαχρονικό και εξασφαλίζει τη συνέχεια στη φροντίδα, αντιμετωπίζει όλα τα προβλήματα υγείας που είναι συχνά στον πληθυσμό, αλλά και τις πιο σπάνιες καταστάσεις που ίσως χρειαστούν εξειδικευμένη αντιμετώπιση.
Η “Διακήρυξη της Άλμα Άτα” (ΠΟΥ, 1978), έθεσε τις βάσεις για την κατεύθυνση της στροφής των συστημάτων υγείας προς την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, θέτοντας για πρώτη φορά στο επίπεδο των επίσημων διεθνών οργανισμών τον στόχο “υγεία για όλους”. Ακολουθήθηκε από σειρά σταθμών στην κατεύθυνση αυτή, όπως η Διακήρυξη του ΠΟΥ “Υγεία για όλους έως το 2000” (1981), η Χάρτα της Οτάβας για την προαγωγή της υγείας (1986) , η Διακήρυξη της Τζακάρτας (1997) που έδωσε έμφαση στην επένδυση στην υγειονομική ανάπτυξη, το πλαίσιο πολιτικής “Health 21” (1998) που αναπτύσσει διεξοδικά τους στόχους υγείας του ΠΟΥ για τον 21ο αιώνα, η Χάρτα της Μπανγκόκ (2005) που επαναβεβαίωσε τη σημασία της προαγωγής υγείας και διατύπωσε τις κατευθύνσεις της σε έναν παγκοσμιοποιημένο κόσμο.
Η στρατηγική των συστημάτων υγείας πολλών χωρών –αναπτυσσόμενων και ανεπτυγμένων– είναι η σαφής ενδυνάμωση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, και από την δημιουργία του Εθνικού Συστήματος Υγείας αυτή ήταν η πρόταση και για τη χώρα μας.
Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας των παιδιών έχει κι αυτή αναπτυχθεί πολύ σε άλλες χώρες. Είναι χαρακτηριστικό ότι σε Έκθεση-σταθμό για τις ανάγκες υγείας και υπηρεσιών υγείας των παιδιών, το γνωστό ως “Court Report”, που δημοσιεύτηκε στη Βρετανία στα μέσα της δεκαετίας του 1970 –στην κορύφωση και ωριμότητα, δηλαδή, της ανάπτυξης του κοινωνικού κράτους– αποδίδεται κεντρικός ρόλος στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και στην παρακολούθηση της υγείας και της ανάπτυξης των παιδιών (“child health surveillance”)· προτείνεται, μάλιστα, η δημιουργία μιας νέας ιατρικής υπο-ειδικότητας, αυτής του ιατρού γενικής παιδιατρικής (“general practitioner paediatrician”, GPP), πρόταση που δεν υλοποιήθηκε για “πολιτικούς” περισσότερο παρά για επιστημονικούς λόγους.
Στις ΗΠΑ, έχουν επίσης ληφθεί πολλές πρωτοβουλίες για την συστηματική εφαρμογή της παρακολούθησης των παιδιών στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Τόσο η “American Academy of Pediatrics” όσο και το “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC) έχoυν αναπτύξει ιδιαίτερο τομέα δραστηριοτήτων για την υποστήριξή της, ενώ το 2001 εκδόθηκαν συστηματικές κατευθυντήριες οδηγίες για την προληπτική εξέταση των παιδιών, οι οποίες αναθεωρήθηκαν το 2006. Παρόμοιες αναλυτικές πολιτικές έχουν αναπτυχθεί στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες, με κοινό παρονομαστή την υπογράμμιση της σημασίας που έχει η παρακολούθηση της υγείας και ανάπτυξης των παιδιών ως οργανικό στοιχείο της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, όταν εφαρμόζεται συστηματικά, με σαφή πρωτόκολλα και με αξιολογημένα εργαλεία τεκμηριωμένης αποτελεσματικότητας.
Το πρόβλημα στην Ελλάδα
Στην Ελλάδα, οι πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας είναι κυρίως προσανατολισμένες στη θεραπευτική ιατρική, με υπερβολική κατανάλωση διαγνωστικής τεχνολογίας και φαρμάκων. Αυτό έχει αφενός σημαντικές οικονομικές συνέπειες και αφετέρου σοβαρές επιπτώσεις στην υγεία (π.χ. ανάπτυξη αντοχής στα αντιβιοτικά, ιατρογενής νοσηρότητα κλπ.). Με λίγες εξαιρέσεις, η ιατρική εκπαίδευση και η επιστημονική παραγωγή στη χώρα μας είναι σχεδόν αποκλειστικά επικεντρωμένες στη νοσοκομειακή ιατρική.
Συνήθως οι παιδίατροι, εκπαιδευμένοι στο πλαίσιο της ειδίκευσής τους σε δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια νοσοκομεία, καλούνται να ασκήσουν πρωτοβάθμια παιδιατρική φροντίδα χωρίς ειδική γνώση και εμπειρία στο αντικείμενο αυτό. Σημειωτέον ότι κατά την εκπαίδευση στην ειδικότητα δεν προβλέπεται άσκηση στην πρωτοβάθμια παιδιατρική φροντίδα. Ωστόσο, η πλειονότητα των παιδιάτρων ασκούν το επάγγελμά τους εκτός νοσοκομείου. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τα στοιχεία της Ελληνικής Στατιστικής Αρχής για το 2008, από το σύνολο των 3209 παιδιάτρων στην Ελλάδα, περισσότεροι από τα 2/3 εργάζονται στην πρωτοβάθμια φροντίδα.
Το Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού / Διεύθυνση Κοινωνικής Παιδιατρικής, κατά τη δεκαετία του 1980 είχε διαμορφώσει το «Ατομικό Δελτίο Μαθητή», σε συνεργασία με τα Υπουργεία Υγείας και Παιδείας, το οποίο έκτοτε έχει καθιερωθεί ως εργαλείο προληπτικού ελέγχου των παιδιών σχολικής ηλικίας και το οποίο έκτοτε δεν έχει αναμορφωθεί παρά την εξέλιξη των εμπειριών και την αναμόρφωση του αιτήματος, των κοινωνικών αλλά και των θεσμικών αλλαγών. Με βάση τις σύγχρονες επιστημονικές αντιλήψεις για τον προληπτικό έλεγχο των παιδιών, υπήρξε η ανάγκη για αναθεώρηση του «Ατομικού Δελτίου Μαθητή».
Πρόσθετα , από το 1991 αναγνωρίζοντας την ανάγκη δημιουργίας ακαδημαϊκού πλαισίου για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας των παιδιών δημιούργησε με προγραμματική συμφωνία με τον Δήμο Καισαριανής το Κέντρο Υγείας του Παιδιού Καισαριανής. Το Κέντρο Υγείας λειτουργεί με την επιστημονική ευθύνη του Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού και με την λειτουργική υποστήριξη του Δήμου Καισαριανής με στόχο την προτυποποίηση των πρακτικών παρακολούθησης των παιδιών, σύμφωνα με τους σύγχρονους ορισμούς και ανάγκες του παιδιού και της οικογένειας και ενσωμάτωση των προβλημάτων συμπεριφοράς, ανάπτυξης, μαθησιακής αξιολόγησης σε πρωτοβάθμιο επίπεδο, της υποστήριξης της οικογένειας.
Στόχοι
Γενικός σκοπός του προγράμματος είναι υποστήριξη της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας των παιδιών. Πιο συγκεκριμένα, σκοπός του προγράμματος είναι η ολοκληρωμένη παρέμβαση για την βελτίωση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας των παιδιών στην Ελλάδα, μέσω της διαμόρφωσης κατευθυντήριων οδηγιών για τεκμηριωμένα αποτελεσματικές πρακτικές, της εκπαίδευσης λειτουργών υγείας και της εφαρμογής πιλότου επίδειξης και καλής εμπειρίας για συνολική φροντίδα, που περιλαμβάνει συστηματική παρακολούθηση της υγείας και της ανάπτυξης των παιδιών και υποστήριξη της οικογένειας.
Για τη διαμόρφωση των κατευθυντήριων οδηγιών έγινε ανασκόπηση της βιβλιογραφίας με συστηματικό τρόπο. Έτσι, για κάθε θέμα:
- Ορίστηκαν λέξεις-κλειδιά και πραγματοποιήθηκε αναζήτηση στο PubMed: Αναζήτηση με έμφαση στον εντοπισμό συστηματικών ανασκοπήσεων και κατευθυντήριων οδηγιών (δευτερογενείς πηγές).
- Επιλεκτική αναζήτηση για σημαντικές επιδημιολογικές μελέτες επιπολασμού, μελέτες παρατήρησης και κλινικές δοκιμές, κυρίως σε σχέση με την αξιολόγηση ανιχνευτικών εξετάσεων (πρωτογενείς πηγές).
- Ειδική αναζήτηση για μελέτες που αφορούν την Ελλάδα, κυρίως μελέτες περιγραφικής επιδημιολογίας και αναφορές εφαρμογής ανιχνευτικού ή διαγνωστικού ελέγχου και πραγματοποίησης παρεμβάσεων.
- Πραγματοποιήθηκε στοχευμένη αναζήτηση σε ειδικές πηγές συστηματικών ανασκοπήσεων και κατευθυντήριων οδηγιών για αναφορές σχετικές με τα θέματα των κατευθυντήριων οδηγιών.
Η αναζήτηση της βιβλιογραφίας και οι πηγές που εντοπίστηκαν αποτυπώθηκαν σε ειδικά φύλλα καταγραφής. Τα άρθρα εντοπίστηκαν (πλήρες κείμενο) και ετέθησαν στη διάθεση όλης της ομάδας εργασίας.
Η στάθμιση των βιβλιογραφικών δεδομένων για προτάσεις ανιχνευτικού ελέγχου (screening tests), έγινε με το σύστημα βαθμολόγησης συστάσεων της American Academy of Pediatrics. Η βαθμολόγηση έγινε για επίμαχες προτάσεις ανιχνευτικού ελέγχου, ανεξάρτητα από το αν καταλήξαμε στη σύσταση της εφαρμογής ανιχνευτικού ελέγχου ή όχι.
Σύμφωνα με το σύστημα αυτό, γίνεται χωριστή βαθμολόγηση μιας σύστασης αφενός για την ποιότητα της τεκμηρίωσης επί της οποίας βασίζεται η σύσταση και αφετέρου για την ισχύ της σύστασης. Για τον καθορισμό της ποιότητας της τεκμηρίωσης εξετάζεται το είδος και τα μεθοδολογικά χαρακτηριστικά των μελετών που στηρίζουν τη σύσταση καθώς και τα συγκεκριμένα ερωτήματα στα οποία απαντούν οι μελέτες αυτές. Για τον καθορισμό της ισχύος της σύστασης κρίνεται η αναγκαιότητα εφαρμογής της και ο βαθμός βεβαιότητας που τη συνοδεύει, και σταθμίζεται το αναμενόμενο όφελος και ο αναμενόμενος κίνδυνος πρόκλησης βλάβης από την εφαρμογή της.
Η κλίμακα ποιότητας της τεκμηρίωσης έχει τέσσερις βαθμίδες (συν μία που αφορά περιπτώσεις όπου υπάρχει αδυναμία διεξαγωγής μελετών) και η κλίμακα ισχύος των συστάσεων έχει τρεις βαθμίδες (συν μία που αφορά την αδυναμία διατύπωσης σύστασης).
Οι ηλικίες-κλειδιά στις οποίες προτείνεται να γίνονται οι προληπτικές επισκέψεις πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας προσδιορίστηκαν από μια σειρά παράγοντες:
- Τις ηλικίες στις οποίες η αναγνώριση συγκεκριμένων προβλημάτων είναι εφικτή και ταυτόχρονα έγκαιρη, χωρίς να έχει περάσει τυχόν κρίσιμη περίοδος πέραν της οποίας μπορεί να δημιουργηθούν μόνιμες βλάβες ή αναπηρίες (π.χ. ηλικία έως 2 μηνών για τη διάγνωση συγγενούς καταρράκτη, ηλικία 4–5 ετών για την αναγνώριση αμβλυωπίας κ.ά.).
- Τις ηλικίες στις οποίες τα περισσότερα παιδιά έχουν κατακτήσει κρίσιμα αναπτυξιακά στάδια, με στόχο την εγκυρότερη δυνατή εκτίμηση της αναπτυξιακής τους εξέλιξης και την ειδική παρέμβαση εφόσον αυτή κριθεί απαραίτητη (π.χ. ηλικία 9 μηνών για αναγνώριση προβλημάτων κινητικότητας, 18 μηνών για ενδείξεις αυτισμού, 5–6 ετών για εκτίμηση σχολικής ετοιμότητας κ.ά.).
- Τις ηλικίες που συνήθως συνιστούν σημαντική μετάβαση από μια φάση ανάπτυξης του παιδιού σε άλλη και έχει ιδιαίτερη σημασία η υποστήριξη της οικογένειας, η συζήτηση ανησυχιών των γονέων, η παροχή πληροφοριών, η αγωγή υγείας και ανταλλαγή απόψεων για τη νέα φάση στην οποία εισέρχεται το παιδί και η οικογένεια συνολικότερα.
- Τις ηλικίες στις οποίες συνηθίζεται, αν και χωρίς την απαραίτητη συστηματοποίηση, η προληπτική εξέταση των παιδιών στη χώρα μας με βάση την καθιερωμένη πράξη (π.χ. ηλικίες στη βρεφική περίοδο κατά τις οποίες προβλέπονται εμβολιασμοί, ηλικίες στη σχολική ηλικία στις οποίες προβλέπεται συμπλήρωση του Ατομικού Δελτίου Υγείας Μαθητή κ.ά.).
Οι κατευθυντήριες οδηγίες συντάχθηκαν από την ομάδα έργου και η συγγραφή τους έγινε από την συγγραφική ομάδα που αναφέρεται. Η ομάδα έργου και η συγγραφική ομάδα περιλαμβάνει εξειδικευμένους επιστήμονες σε ένα ευρύ φάσμα πεδίων με στόχο τη σαφή και διεπιστημονική διατύπωση των απαιτούμενων ελέγχων ή παρεμβάσεων σε κάθε ηλικία και τον καλύτερο προσδιορισμό των σημείων επαγρύπνησης και των ενδείξεων παραπομπής από την πρωτοβάθμια στην εξειδικευμένη φροντίδα.
Όλο το υλικό, πριν από την τελική του διαμόρφωση, συζητήθηκε διεξοδικά με ομάδα εμπειρογνωμόνων από όλες τις ειδικότητες και θέσεις που θα είχαν ρόλο στην διαμόρφωση κατευθυντήριων οδηγιών. Ωστόσο, η ευθύνη για την επιλογή του περιεχομένου των συστάσεων που περιλαμβάνονται στις κατευθυντήριες οδηγίες καθώς και η ευθύνη για τυχόν σφάλματα, παραλήψεις ή αβλεψίες βαρύνει αποκλειστικά τη συγγραφική ομάδα.
Πρόσθετα, διαμορφώθηκαν ‘’Φύλλα παρακολούθησης παιδιών κατά τις προληπτικές επισκέψεις’’ τα οποία πριν την τελική τους διαμόρφωση, δοκιμάστηκαν πιλοτικά στο Κέντρο Υγείας του Παιδιού Καισαριανής.
Από το πρόγραμμα αυτό προέκυψαν τρία εγχειρίδια για επαγγελματίες υγείας που περιλαμβάνουν τα εξής βασικά πεδία:
- Κατευθυντήριες οδηγίες για την παρακολούθηση της σωματικής υγείας.
- Κατευθυντήριες οδηγίες για την παρακολούθηση της ανάπτυξης και συναισθηματικής εξέλιξης.
- Κατευθύνσεις αγωγής υγείας για γονείς και παιδιά.
Επίσης
- Κατευθυντήριες οδηγίες που αφορούν στην διάγνωση και θεραπεία λοιμώξεων του αναπνευστικού συστήματος στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας.
- Αναθεώρηση του Ατομικού Δελτίου Υγείας Μαθητή, η οποία θεσμοθετήθηκε με τον Νόμο υπ’ αριθ. 4229, άρθρο 11, παράγραφος 2, εδάφια 1–4. ΦΕΚ 8 τ. Α΄/10.1.2014 και την Κοινή Υπουργική Απόφαση Υπουργείων Παιδείας & Θρησκευμάτων και Υγείας. Aριθμ. Απόφ. Φ.6/304/75662/Γ1. «Καθορισμός του τύπου, του περιεχομένου, των όρων και προϋποθέσεων κατάρτισης, χορήγησης, φύλαξης, επεξεργασίας και αξιοποίησης του Ατομικού Δελτίου Υγείας του Μαθητή (Α.Δ.Υ.Μ.)». ΦΕΚ 1296 τ. Β΄/21.5.2014.
- Φύλλα παρακολούθησης παιδιών κατά τις προληπτικές επισκέψεις
Μελλοντικός στόχος είναι ο συνεχής εμπλουτισμός και η περιοδική επικαιροποίηση των κατευθυντήριων οδηγιών, σε διαρκή αλληλεπίδραση με τα νέα τεκμηριωμένα επιστημονικά δεδομένα και την εμπειρία τόσο της Ελλάδας όσο και άλλων χωρών.